Стипендиальная программа

Заявка на участие в стипендиальной программе

Фамилия, имя, отчество (полностью) *

Учебное заведение, специальность *

Курс *

Число, месяц и год рождения *

(DD.MM.YYYY)

Гражданство *

Адрес по прописке *

Адрес постоянного проживания *

Контактный телефон *

Адрес эл. почты *

Семейное положение *

Планируете ли Вы поступление в учебное заведение высшего образования?

Да

Укажите наименование образовательной организации высшего образования

Имеются ли хронические заболевания (укажите какие)

Имеется ли инвалидность (укажите группу)

Иные ограничения в трудовой деятельности (укажите какие)

Достижения за последние 2 года
(участие/победа в олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, иных состязаниях)

Скан-копии документов:

т

Даете согласие на обработку персональных данных
и проверку указанных в заявке сведений? *

согласен